תאונת מטוס חריגה אירעה ב 5 בפברואר. מטוס של חברת התעופה הטורקית "פגסוס" (שטסה גם לארץ) שנחת בשדה ליד איסטנבול, לא הצליח לבלום ועצר אחרי המסלול כשהוא נשבר לשנים.
מבין 180 יושבי המטוס היו שלושה הרוגים, כמעט כל יושבי המטוס פונו לבית חולים!
מה עושה תאונת מטוס לחריגה?
אתם יודעים שאני נמנע מלעסוק בתאונות טיסה, בעיקר כי הן מאד נדירות ובודאי שאין מה לנתח אותן בקהילה הזו.
אבל – התאונה הזו נראית לי חריגה מאד, ומכיוון שחברת התעופה הזו מגיעה גם לארץ, אני חייב להתייחס.
הסתייגות – אני מסתמך על מידע חלקי (שנלקח מאתר מהימן מאד) ולכן יש לקחת את הכתוב כאן בזהירות.
מזג האוויר: אתם יודעים כבר שמזג האוויר הוא שותף בכיר בתכנון הטיסה וביצועה. בעת התאונה שרר בשדה התעופה באיסטנבול מזג אוויר סוער יחסית, שכלל גשם, סופות ברקים ורוח משבית בין 35 קמ"ש ל 55 קמ"ש. רוח בעוצמה כזו היא חריגה, אבל ברוב המקרים מאפשרת נחיתה.
מי שקרא את המאמר שלי על טיסה בחורף יודע שיש מגבלות, ואם מצייתים למגבלה אז הטיסה בטוחה.
במקרה הזה הרוח הייתה בחלקה "רוח גב". אך בניגוד לפירוש הקרקעי של רוח כזו כרוח תומכת, בתעופה צריך להמריא ולנחות מול הרוח, או בשמה "רוח אף".
בשדה האמור כיוון הרוח היה כזה שרכיב רוח הגב היה קרוב ל 40 קמ"ש.
לכל מטוס מוגדרת עוצמת רוח גב מירבית שעדיין מאפשרת נחיתה. במטוס ה 737 הרוח הזו היא בדרך כלל עד 20 קמ"ש ובמסלול רטוב (כמו שהיה) אפילו פחות.
בטיסה המדוברת הטייסים קיבלו דיווח על עוצמת הרוח וכיוונה, ועדיין המשיכו בנחיתה. למי שמבין, בזמן 1:42 בסרטון המגדל מודיע על שינוי כיוון המסלול (Runway Change) שיתבצע מיד אחרי שמטוס התאונה מקבל אישור לנחות
המגדל, שדיווח למטוסים על הרוח לא יזם הנחיה לבטל את הנחיתה, ואפילו לא התריע להם על המצב.
למי שלא מכיר מה זו "הליכה סביב" מומלץ לקרוא את המאמר הזה
חשוב לציין שבהקלטות ששמעתי, המגדל מודע לעוצמת הרוח ומציין שמיד לאחר הנחיתה הזו הוא ישנה את כיוון הנחיתה. זה ממש הגיוני: אם נוחתים בכיוון אחד עם רוח גב, אז אם ננחת לכיוון השני תהיה לנו רוח אף.
למי שדיבור על רוחות וכיוונן מסובך מדי, מספיק לציין שהמטוס נחת הרבה מחוץ למגבלת הרוח המותרת ובמצב הזה מרחק העצירה ארוך מאד.
אז הסיבה הראשונה לעובדה שמדובר באירוע של תאונת מטוס חריגה היא התעלמות בוטה של הטייסים ואנשי מגדל הפיקוח ממגבלות מזג האוויר.
משמעת כגורם תאונת מטוס
אז הטייסים החליטו להמשיך בנחיתה למרות שהרוח מעבר למגבלת המטוס.
חשוב להבין שרוח גב "דוחפת" את המטוס ומקשה על העצירה, אבל גם גורמת למטוס לגעת במסלול לא במקום שתוכנן ובדרך כלל מאוחר יותר.
במקרה הזה המטוס לא נגע במסלול בתחילתו, אלא אחרי אמצע המסלול!
בלמי המטוס מתחילים את עבודתם רק כשהגלגלים נוגעים במסלול, וממילא יעילותם נחותה בגלל הגשם. הרוח המגיעה מאחור דוחפת את המטוס ומפריעה בבלימה ובנוסף על כל אלו – כל הבלימה מתחילה מאוחר, כך שנשאר פחות מחצי המרחק לבלימה.
אין סיכוי!
ואכן, המטוס סייים את המסלול והמשיך במהירות של כ 100 קמ"ש אל מעבר למסלול, נפל במדרגה שמעבר למסלול, נשבר לשנים ונעצר (ראו את המקום בצד ימין של התרשים).
על פי הפרסום באתר המהימן www.avherald.com נפתחה חקירה בטורקיה נגד הטייסים בחשד לרשלנות. ובצדק.
אבל אני חושש שמדובר במשהו עמוק יותר. אני קורא לו אווירת בטיחות בחברת התעופה.
טייסים שמחליטים לנחות מחוץ למגבלות המטוס, וממשיכים את הנחיתה אחרי שברור שהמטוס נוגע במסלול הרחק מעבר למקום המיועד לכך, גורמים לי לחשוב שמדובר ביותר מאשר "חריקה" מקומית. בחברת תעופה שבה הבטיחות היא מושג מקודש, טייס שחורג באופן כזה מהנהלים יודע שממש לא משנה אם יצליח לבלום או לא, הוא יאלץ לתת את הדין על החריגה.
ומנגד, אם יחליט ליזום "הליכה סביב" וינחת אחרי עוד סיבוב, זה אמנם יעלה לחברת התעופה שלו עוד כסף (דלק בעיקר), אבל הוא לא יידרש לענות על אף שאלה.
האווירה בחברות התעופה המתקדמות היום היא של בטיחות מעל לכל. במסגרת זו טייס שמפגין גישה של בטיחות מקבל גיבוי מלא, וטייס שחורג מהמגבלות מטופל משמעתית. אני חושש שהטייסים הרשו לעצמם להמשיך בגישה מסוכנת כזו, למרות הרוח ולמרות שהנחיתה השתבשה להם, עשו זאת בין היתר כי ידעו שזו הדרישה של חברת התעופה.
אין לי הוכחה לכך, אבל חשש כבד.
מסקנות?
תאונת מטוס היא תמיד אירוע חריג וייחודי. בבחינת זה היוצא מן הכלל המוכיח את הכלל.
אבל במקרה הזה אני חושב שנשברו כמה שיאי רשלנות של הטייסים, שלא הפסיקו את הנחיתה והמגדל שלא החליף את כיוון המסלול כשהתנאים הכתיבו זאת.
ושבירה כזו של שיאי רשלנות לא יכולה להתקיים אלא כשהאווירה בחברת התעופה מאפשרת זאת, וכנראה גם כשרשויות המדינה אינן אוכפות עמדה בנהלים..
חשוב: לא כל חברת לו-קוסט היא בעייתית. ולא בכל מדינה אפשר להגיע לרמה כזו של רשלנות כוללת. אל תסיקו מסקנות גורפות מדי.
אעדכן כשתהיינה לי תובנות נוספות