עוד לא הספקנו לעכל את השנה הנפלאה בבטיחות הטיסה שחלפה לפני חודש, וכבר – תאונת המטוס הרוסי במוסקבה מעיבה על השמחה – תאונת מטוס נוסעים בפתח השנה.
מטוס נוסעים של חברת תעופה רוסית התרסק דקות ספורות אחרי המראתו משדה התעופה ליד מוסקבה וכל יושביו, 71 במספר, נספו.
בעת כתיבת שורות אלו, יממה אחרי התאונה, אין לי שום מידע נוסף, ולא אתפתה לניחושים לגבי סיבות התאונה. 
המטוס הרוסי התרסק – מה זה אומר למי שפוחד מטיסה?
מטבע הדברים, עבור החוששים מטיסה מהווה התאונה תזכורת לפחדים המנהלים אותם: "אמרנו לכם שזה מסוכן?!" הם חושבים לעצמם (וחלקם גם משתפים את החששות עם האחרים). קיבלתי לא מעט פניות מהארץ ומחו"ל להסביר מה קרה…
ואני בשלי: תעופה במטוסי נוסעים היא אמצעי התחבורה הבטוח ביותר שקיים, ובכלל – הטיסה היא פעילות בטוחה יותר מרוב הדברים שאנחנו עושים.
במידה רבה, תאונת המטוס הרוסי היא היוצא מן הכלל שמוכיח את הכלל. התאונה שפורסמה בכל העולם היא "חדשות" דווקא בגלל שהיא כל כך נדירה. 71 אנשים נהרגים בתאונות דרכים בעולם כל מספר דקות, אבל כאן – אלו חדשות. השברים מצטלמים היטב, המשפחות, התמונות האחרונות. תעשיית החדשות נשענת לא אחת על אירועים דרמטיים כאלו.
אבל השוני הוא לא רק בהתייחסותם של החוששים מטיסה. אפילו לא בהתייחסות התקשורת. תאונת המטוס הרוסי, קשה ככל שתהיה, כנראה תיפול לאחת מקטגוריות התאונות התעופתיות, וכמו שהסברתי במאמר על "תעופה בחקירה", היא תנותח לעומקה.
הכוונה ב"תנותח לעומקה" היא שהצוות החוקר יגיע לשורש הסיבות שהביאו לתאונה. ניתוח שאחריו יישום.
התפישה השלטת בתעופה היא שלא להשאיר אפשרות לתאונות שנובעות מכשל של גורם יחיד. ואם קרתה תאונה, אז ברור שכמה כשלים, זה אחר זה, קרו. כך אפשר לפרק כל אירוע חריג, כולל תאונה, לגורמים שהובילו לאירוע. זה יכול להתחיל מכשל נוהלי שהביא לכך שמחדל טכני לא זוהה. זה הוביל לתקלה טכנית שלא טופלה נכון על ידי הטייסים. בכל "שרשרת אירועים" שכזו, כל גורם היה יכול לעצור את ההתרחשות, ואני מאמין שגם בתאונת המטוס הרוסי, החקירה תוביל למציאת הסיבה, ויותר מכך – אוסף מסקנות יפורסם, יופץ בעולם וברוב המקרים יהפוך לנהלים מחייבים (יישום).
נתעכב רגע על היישום
כמה תאונות דרכים נובעות מאי שמירת מרחק? אין ספור, נכון?
למרות זאת רק בעשור השני של שנות האלפיים החלו בייצור מערכות שמונעות התקרבות בלתי מבוקרת. ועדיין, שנים אחרי שמערכות כמו "מובילאיי" או "אייואקס" הפכו מסחריות, הן אינן חובה (זה עוד יקרה, אין לי ספק).
בתעופה, כל מסקנה שנובעת מתאונה מקבלת עדיפות עליונה במימוש, וברגע שפתרון טכנולוגי או נהלי מתגלה, הוא הופך לחובה. כך למשל היה בסוגיית התנגשויות בין מטוסים, אשר הובילו להכנסת מערכת שהיא חובה (פרטים במאמר). זה לא אומר שהתנגשויות בין מטוסים ייעלמו לגמרי, אבל מספרן ירד באופן דרמטי.
עדכונים על החקירה ומחשבות בעקבותיהם
בחודש אפריל 2018 שוחרר עדכון של צוות החקירה הרוסי שקבע שהמטוס יצא לטיסה עם נוריות התרעה שמציינות שחימום צינורות הפיטו לא פעל. בקיצור, זה אומר שמדי המהירות במטוס יראו ככל הנראה קריאות שגויות במקרה של סביבת התקרחות (מה שהיה שם). למתעמקים – הקישור בויקיפדיה.
משיחות עם אנשים נודע לי שהחימום הזה מופעל בסוג מטוס זה רק לפני ההמראה, בגלל כשל תכנוני שגרם לשריפת החימום כשהופעל קודם. הנוריות הללו, אם כך היו דלוקות בצדק, אולם היו אמורות לכבות, עם הפעלת החימום ובדיקה שמסגרת הצ'קליסט שלפני ההמראה, שכפי שמסתבר מאותו עדכון של אפריל 2018 – לא בוצע… על טעויות, בקרה צולבת, רשימות תיוג ושיכחה כתבתי מאמר נפרד.
עכשיו כבר אפשר לבנות מתאר תאונה – השערה בשלב זה:
אנחנו ניזונים ממעט מידע, שחלקו מוצדק כי החקירה טרם הושלמה וחלקו בגלל התרבות הרוסית שמקמצת בשחרור מידע. אבל כבר בשלב זה נראה לי שאפשר לשרטט אופציה לתסריט התאונה.
- כשל תכנוני: מתכנני המטוס לא תכננו נכון את חימום הפיטו, ולכן היו אירועים שאלו נשרפו.
- טיפול לא נכון בכשל תכנוני: במקום לטפל בתקלת התכנון – שינו את הנהלים, ודחו את הפעלת המערכת לשלב קריטי של הטיסה, ממש לפני ההמראה
- כשל בהפעלת המערכת: אני מניח שלפני המראה היו צריכים הטייסים לבצע מספר פעולות שתמיד כוללות את הפעלת החימום, אבל משום מה שכחו לעשות זאת.
- כשל בקריאת הצ'קליסט: שוב הנחה, אני מעריך שקריאת רשימת התייוג לפני ההמראה היתה מגלה לצוות את אורות האזהרה.
- אבל מקפיאת צינורות הפיטו עדיין לא מתרסקים, נכון?
- נכון! התקלה הבאה שהם חוו כנראה הייתה חיווי מהירות לא נכון, כנראה מהירות נמוכה. הטייס שהטיס את המטוס כנראה ניסה להנמיך כדי לצבור מהירות, והסוף ידוע.
התקלה של חיווי מהירות לא אמין היא תקלה שיכולה להופיע בכל סוג מטוס, והטיפול בה ברור. לא מזמן חוו מספר צוותים של חברת תעופה אירופית תקלות כאלו, שנבעו בקפיאה של צינורות מד המהירות, וכל המטוסים נחתו בשלום.
במקרה הנ"ל שילוב של כשל תכנוני, הנדסת אנוש לא מיטבית, ושרשרת של שלושה כשלים של הצוות עשויים להיות הגורם לתאונה. המטוס הרוסי ותאונות בכלל
חלק מאלו שפוחדים מטיסה מתמכרים לסיפורי התאונות, והעלילה האחרונה מספקת להם רגעי חרדה לרוב.
אל תעשו את זה לעצמכם! אם אתם לא מצליחים להבין את הטיעון שאיתו פתחתי בדבר "היוצא מהכלל המוכיח את הכלל" ואם המאמר שלי על תעופה בחקירה לא משכנע, אז סננו את החדשות הרעות האלו. אין צורך להתענות.
רוצים לדעת עוד? הגיבו כאן 
בתכנית לטוס ללא פחד אנחנו עוסקים בכל הנושאים שגורמים לכם לפחד, ומנצחים! השאירו פרטים כאן או התקשרו 054-4944-883 ונדבר