כדי שתתרחש תאונה בטיסות אזרחיות צריכה להתקיים שרשרת של כשלים, שאינם תלויים זה בזה ואפשר לעצור כל אחד מהם!
בתאריך 10במרץ 2019, כאשר התבשרנו על תאונה נוראית של מטוס 737 שהתרסק אחרי המראתו מאתיופיה. כל 154 יושבי המטוס ניספו, כולל שני ישראלים. כל אלו שמחפשים טיסה בטוחה עברו טלטלה משמעותית.
כולנו חשים צער וכאב על אלו שניספו, כולנו חושבים על דקות האימה שעברו עליהם עד הצלילה הסופית.
די מהר נעשה גם הקישור, המתבקש יש לומר, בין התאונה האחרונה לזו שקדמה לה באינדונזיה ובאופן טבעי דעת הקהל העולמית הצליחה למצוא את מטוס ה 737MAX כאשם באסון, ובלחץ הגובר קורקע המטוס ברוב אזורי העולם.
האם מה שיבטיח לנו טיסה בטוחה זה מטוס כזה או אחר? אני חולק על הדעה הזו ומבקש לקבוע חד משמעית:
מחפשים טיסה בטוחה ? חפשו את הטייסים! לדוגמא:
כדי להדגים שרשרת כזו שהופכת טיסה בטוחה לאסון, ניזכר בתאונת ליון אייר האינדונזית. אותו סוג מטוס, חמישה חודשים קודם.
בתמצית, ולפני שסיכום ועדת החקירה התפרסם ניתן להגיד שלתאונה הובילו ארבעה כשלים, שכל אחד מהם גם היה יכול למנוע את התאונה:
- תכנון לקוי של מערכת MCAS במטוס 737MAX
מערכת זו, אשר הוכנסה לראשונה בדגם MAX, נועדה לשפר את בטיחות המטוס כתוצאה משינויים שנעשו במטוס כדי להגדילו. אולם בעקבות התאונה באינדונזיה התברר כי מערכת זו יכולה להיות מופעלת בעקבות התרעת שוא, בשל חיישן בודד תקול, ולגרום למטוס לשנות כיוון כלפי מטה. יש גם טענות שהמידע שהועבר לטייסים על המערכת החדשה לא היה שלם, איני יכול להתייחס לאמיתות מידע זה אבל אם כך היה, גם זה כשל מהותי. - תקלות במערכת החיישנים של המטוס
ידוע שבמשך מספר טיסות לפני התאונה דיווחו הטייסים על תקלות בחיישני המטוס. - התקלות הנ"ל במהלך הטיסה לא תוקנו אלא הועברו הלאה
בטיסה יש אפשרות להגדיר שתקלה מסויימת אינה קריטית, ותתוקן בהמשך. ככל הנראה התקלה הנ"ל לא תוקנה, ולכן המערכת הופעלה באופן שגוי בטיסה. - הטייסים נתקלו בתופעה של משיכת היגוי המטוס כלפי מטה
התופעה הזו אינה ייחודית למטוס ה"מקס" אלא יכולה לקרות בכל מטוס 737, והיא מוכרת כ"בריחת מקזז" או בשמה הרשמי Runaway Stabilizer. כל טייס של מטוס 737 מכיר את התקלה האפשרית הזו ויודע שבמקרה כזה יש לעשות בעל פה מספר פעולות שמפסיקות את ה"בריחה" הזו. ככל הנראה בתאונה הזו נאבקו הטייסים בהיגוי במקום לבצע את הפעולות הנדרשות על פי ספרות המטוס. עד כמה שאני מבין, כבר בפעולה הראשונה או השנייה על פי הנוהל הנ"ל היה אפשר להשתלט על המטוס.
באופן גראפי ניתן לתאר את שרשרת האירועים שהובילו לתאונה כך:
הטייסים – המחסום האחרון בפני תאונה
מה שמכאיב במיוחד הוא שכל חוליה בשרשרת זו הייתה יכולה לעצור את השרשרת, ולגרום לטיסה זו להיות טיסה בטוחה אם רק עשתה את תפקידה. אבל אין להתעלם העובדה, שההזדמנות האחרונה לעצור את השרשרת הזדונית הזו היא בידיי הטייסים. בתאונת "ליון אייר" באינדונזיה, אוקטובר 2018 שרשרת זו לא נעצרה.
בטיסות אזרחיות פועלים כוחות חזקים מאד. כשמתגלה כשל יש לחץ עצום לתקנו, והתיקון חוצה עולם כהרף עין.
בתאונת המטוס האתיופי של מרץ 2019 ראינו שבלחץ דעת הקהל הוכרחו המנהל התעופה האזרחית האמריקאית וחברת בואינג לעצור את מטוסי 737MAX מטיסה.
העובדה שיש במטוס תקלת תכנון אינה ניתנת ככל הנראה להכחשה, ולכן מסקנה זו הייתה בלתי נמנעת, למרות שכפי שראינו בתרשים הקודם, שכשל כזה אינו גורם לתאונה אלא הוא רק אחד בשרשרת.
בעקבות כל תאונה מתפרסמות מסקנות שהופכות לחובה, ובמקרים רבים מסקנות אלו נמצאות גם בתחום אימון הטייסים ובחינתם.
אני מניח שגם בעקבות המסקנות הסופיות (שעדיין לא פורסמו) של תאונת "ליון אייר" תפורסמנה הנחיות בתחום זה.
הערה: נכון ל 29 במרץ 2019, פורסם שמערכת ה MCAS פעלה גם בתאונת המטוס האתיופי.
ראינו אם כך שבשרשרת הכשלים שהובילו לתאונה באינדונזיה, כמו בחלק גדול של תאונות תעופה אחרות, היה הטייס הגורם האחרון ובמידה רבה המכריע האם זו תהיה שרשרת כשלים או תאונה מחרידה.
הטייסים הם ההבדל בין כשל לתאונה, ולכם נשאלת השאלה:
האם אנחנו מתקדמים לעבר מטוס נוסעים ללא טייס במטוס?
אם המטרה שלנו היא טיסה בטוחה אז אני בדעה שהתשובה היא ממש כן!
במאמר הבא נרחיב בנושא.
