רקע: תאונת מטוס 737
טיסה 1380 של חברת Southwest המריאה בתאריך 17 באפריל 2018 משדה התעופה לה-גווארדיה בניו יורק לדאלס שבטקסס. בעת הטיפוס לגובה השיוט אירעה תקלה חמורה במנוע השמאלי, שגרמה גם לפגיעה בחלון תא הנוסעים, נפילת לחץ האוויר במטוס ופגיעה אנושה בנוסעת שישבה ליד אותו חלון. תאונת מטוס זו הייתה התאונה הקטלנית הראשונה בחברה אמריקאית מאז שנת 2009.
המטוס נחת בשדה התעופה של פילדלפיה. הנוסעת, שנשאבה חלקית מבעד לחלון השבור, מתה.
במאמר זה אציג מספר היבטים של תאונת מטוס ייחודית זו, בהסתמך על המידע שפורסם באמצעי התקשורת השונים.
בהמשך המאמר יש הערה שעשויה להציל חיים. אם אין לכם סבלנות לקרוא הכל, דלגו לקטע האדום.
יודגש כי החקירה טרם הושלמה ויש לא מעט הנחות עבודה במאמר זה. הסתמכתי על הקלטת הקשר של המטוס עם הבקרה, ובסרטון המצורף ניתן לשמוע את השתלשלות העניינים ולראות כמה הסברים נוספים.
התקלה
המטוס
מטוס בואינג 737 הוא מטוס נוסעים הנפוץ ביותר בעולם. חברת בואינג החלה לייצר את הדגם הזה בשנות ה 60 ועד היום מיוצרים מטוסים אלו וטסים בכל העולם. המטוס נחשב אמין מאד ובעל היסטוריית בטיחות מצויינת. לאורך השנים בוצעו במטוס שינויים רבים, חלקם כתוצאה מלקחי תאונות ותקלות אחרות.
כנהוג, התפתחות דגם המטוס מצויינת באמצעות תוספת לשם הדגם. הדגמים הראשונים נקראו 737-100, ועם השנים פותחו תת-דגמים חדשים. בשנות ה 90 ביצעה בואינג שדרוג לתכנון, והחלה להוציא את מטוסי 737 ״הדור הבא״ (737NG) שבהם תא הטייס הפך דיגיטלי יותר והמידע שהוצג קודם לכן על מכשירי טיסה "עגולים" הועבר למסכים דיגיטלים ונוחים יותר להבנה ולתפעול. דגמי ה NG הם 737-600, 737-700, 737-800 ו 737-900 מנועי המטוס מיוצרים על ידי חברת CFM. המטוס בתאונה זו הוא מדגם 737-700, שיוצר בשנת 2000.
המנוע
מנועי המטוסים מתוכננים לפעול ללא תקלות חמורות. בתהליך התכנון, הייצור וגם בבדיקות התקופתיות נבדקים חלקי המנוע להתעייפות החומר. התעייפות זו עלולה לגרום לסדקים שמחלישים את איזור הסדק ולבסוף גורמים לשבר. גם במקרה של שבר כזה, מנועי המטוסים בנויים כדי להכיל תקלה חמורה, ואם חלק במנוע נשבר, השברים אמורים ליפול בלי לפגוע בגוף ובלי לגרום מצב של תאונת מטוס. אלא שמשימה זו אינה פשוטה כלל: מנוע סילון מסתובב באלפי סיבובים לדקה, וחלק מסתובב כזה שניתק עלול להגיע לתא הנוסעים. תקלה שבה חלקים מהמנוע הניזוק פוגעים במטוס עצמו נקראת בלתי מוכלת uncontained, וקיימים מקרים נוספים כאלו בהיסטוריית התאונות האוויריות. תאונה כזו של התפרקות להב ופגיעה במטוס אירעה לאותה חברה בשנת 2016, אולם במקרה ההוא המטוס נחת ללא נפגעים כלל.
בתאונת טיסה 1380 ניתקה להב אחת של מניפת המנוע השמאלי ועפה אל חלון תא הנוסעים. על מבנה מנוע סילון נרחיב בפעם אחרת, אולם המניפה היא החלק הקדמי של מנוע טורבו-מניפה ומשמשת כפרופלור המספק את רוב הדחף של המנוע. התפרקות להב כזו מוציאה את המנוע מאיזון וגורמת לנזק חמור בכל המכלולים הנעים והפסקה מיידית של הדחף שהמנוע מייצר.
בתקלה מסוג זה נוצר דחף לא סימטרי, כאשר המנוע הימני מספק דחף רגיל, במקרה זה דחף גבוה שכן המטוס היה בטיפוס, והמנוע השמאלי לא מספק דחף כלל. ההפרש בדחף גורם לתנועת סבסוב (הזזת חרטום המטוס) שמאלה, יחד עם גלגול (הרמת כנף) שמאלה.
יש להניח שגם הטייסים וגם הנוסעים חשו מכה, הרגישו את תנועות הסבסוב והגלגול, שהגיע עד 40 מעלות, וכן חשו נפילת לחץ פתאומית עם רעש גדול.
מה עושים כשמנוע אחד מפסיק לעבוד?
מטוסי נוסעים מתוכננים כך, שכל תקלה בודדת לא תגרום לתאונה. תחת הגדרה זו נמצאת גם תקלת אבדן מנוע, ואכן מטוס נוסעים יכול לתפקד גם כשאחד מנועיו מפסיק לעבוד, כולל בשלבי ההמראה והטיפוס לגובה. עם זאת, יש מגבלה לגובה שבו המטוס יכול לשמור על גובהו עם מנוע אחד, והטייסים חייבים להנמיך לגובה נמוך יותר. תקלת המנוע קרתה בגובה 32,500 רגל, כ 11 קילומטר, בעוד הגובה המירבי לשיוט עם מנוע אחד הוא כ 24,000 רגל. על כן נדרשו הטייסים להתחיל הנמכה. הנמכה כזו גם נדרשה בגלל אבדן הדיחוס, עליו אפרט בהמשך המאמר.
התקלה של אבדן מנוע היא אולי זו שמתורגלת הכי הרבה על ידי הטייסים. בכל חצי שנה עד תשעה חודשים אנו נדרשים לאימון ומבחן במדמה טיסה (סימולטור), שגם עליו יפורט במאמר אחר. הפעולות הנדרשות לביצוע בשלב זה מתחילות בהשתלטות על מצב הטיסה, שכאמור היה בהטיה ובסבסוב, וביצוע מספר פעולות בעל-פה שמטרתן להפסיק את זרימת הדלק והשמן למנוע התקול ולהפעיל את מערכת כיבוי האש, אם יש גם התרעה על אש. לאחר מכן, הצוות נדרש לתאם הנמכה כדי להגיע לגובה בו המנוע היחיד מספיק כדי לשמור גובה, או להמשיך הנמכה לנחיתה בשדה הקרוב ביותר שמתאים לכך. כדי להנמיך, הטייס שאינו מטיס את המטוס מכריז ברדיו על מצב חירום ומבקש אישור לגובה הרצוי, וכאן אנחנו שומעים את הקברניטה בקול רגוע להפליא מדווחת לבקר הטיסה בדקה 1:29 על אש במנוע.
עבודת הצוות
מעניין לציין שברוב שלבי הטיסה בוחרת הקברניטה שלא להטיס את המטוס אלא לנהל את הקשר ושאר הפעולות בתוך תא הטייס. זו בחירה מעניינת והגיונית, למרות שיש בכך לכאורה ויתור על שליטה ישירה במטוס, אבל מפנה אותה לניהול הקשר, והחלטה לגבי ההמשך. לא מעט קברניטים בוחרים במקרים כאלו להטיס את המטוס, ואז חלק מהקשב מופנה לתקשורת כמו ״תבקש מהבקר …״.
הערה: תפישת ההפעלה של מטוס נוסעים בנויה על כך שיש שני טייסים שמפעילים את המטוס. האחד נקרא טייס מטיס (Pilot Flying) והשני טייס מנטר (Pilot Monitoring). תפקידי הטייס המטיס הם להטיס את המטוס, אם דרך מתן פקודות לטייס האוטומטי ואם באופן ידני, שליטה בהגאי המטוס. הטייס המנטר מבצע את כל שאר הפעולות, ובכללן דיבור בקשר והפעלת מערכות שונות, אולם עיקר תפקידו הוא לבצע בקרה צולבת על פעולות הטייס המטיס.
השערה אחרת היא שתפקודו של הקצין הראשון היה קצת חלש… אפשר לשמוע שהוא מדווח פעם אחת בתחילת האירוע, דיווח לא ברור, וגם כשלקראת נחיתה הוא שוב על הקשר, הוא טועה בדיבור בקשר. זוהי כאמור רק אפשרות, ממש לא מבוססת.
על פי המלצת היצרן, בעת תקלה שכזו רק הקברניט מנחית את המטוס, ולכן אנחנו שומעים שלקראת הנחיתה (דקה 5:55 בסרטון) הקול בקשר הופך להיות גברי, של טייס המשנה, בעוד הקברניטה מטיסה את המטוס.
אבדן דיחוס והנמכת חירום
על ענייני חמצן ודיחוס הרחבתי במאמר נפרד על האוויר לנשימה במטוס, ואירוע זה מדגים שילוב בין תקלת מנוע ואבדן דיחוס. בדקה 1:16 בסרטון שומעים שידור לא רצוני של הצוות, כנראה בעת חבישת מסכות החמצן שלהם, ובשידור שומעים צליל מקוטע, שכנראה הוא ההתרעה לצוות שלחץ האוויר במטוס ירד מתחת למותר. התרעה כזו מלווה גם בנפילת מסיכות החמצן לנוסעים.
בעת אבדן דיחוס, הפעולה הקריטית לכל יושבי המטוס היא חבישה מושלמת של מסיכות החמצן. מי שיתמהמה בפעולה זו יאבד את ההכרה בתוך זמן קצר, חצי דקה עד דקה וחצי. מעניין לציין שבכל ההקלטות ששמעתי, לא זיהיתי דיווח של הטייסים על אבדן הדיחוס, ובבקשת ההנמכה הראשונית הקברניטה מסתפקת בהנמכה לגובה 11000 רגל ולא 10000 שזהו הגובה המתאים לטיסה ללא דיחוס. אולם אני מניח שהיא ידעה שבשל הקירבה לשדה היעד לנחיתה, פילדלפיה, המטוס ימשיך בהנמכה רצופה עד נחיתה.
בניסיון להיכנס ל״ראש״ של צוות הטייסים אפשר להניח בוודאות שהם ידעו על תקלת מנוע חמורה, הקברניטה מדווחת על אש במנוע, ושהם יודעים על אבדן הדיחוס הפתאומי. אבל צוות הדיילים מחוייב במקרה זה לשבת בכסאותיהם, לחבוש מסיכות ולהחגר, ואינו יכול לדווח לטייסים על הדרמה של נוסעת שנשאבה בחלקה מחוץ למטוס ועל חלון שבור. לדעתי המידע על פגיעה בגוף המטוס מגיע לטייסים רק בהנמכה מתחת גובה 10,000 רגל, ואז הם גם מוטרדים מאפשרות של בעיית שליטה במטוס, עליה ארחיב מיד.
מה עובר על הנוסעים באירוע כזה?
אני לא מנסה להבין את עוצמת הבהלה שחוו הנוסעים. בשלב זה אני יכול רק לדמיין את המתרחש בתא הנוסעים, ואשתף אתכם בתסריט שלהערכתי סביר.
הדבר הראשון שכל נוסעי המטוס חשים בו הוא שילוב של רעש הנובע מנפילת לחץ האוויר ותחושת לחץ באזניים. עם זה מגיעה נפילת מסיכות החמצן, ירידת טמפרטורה (האוויר החיצוני בטמפרטורה של מינוס חמישים מעלות לערך) ואלו היושבים בסמוך לחלון המנופץ, חשים רוח חזקה מכיוון המטוס לחלון, למשך שניות בודדות עד השתוות הלחצים. אין לי מידע לגבי הסיבה למותה של הנוסעת שישבה ליד החלון המנופץ, אבל אפשר שחלק מהמנוע פגע בה, ויותר סביר שהעובדה שחלק גופה העליון היה מחוץ למטוס בטמפרטורה נמוכה מאד, וללא חמצן היו הגורם העיקרי למצבה.
הערה לטובת קוראינו המתמודדים עם פחד טיסה.
מתי לאחרונה קראתם ניתוח על תאונת אוטובוס עם נוסע הרוג בקצה השני של העולם? נכון, לא קראתם כזו מעולם, כי מרוב תאונות, אלו ממש לא חדשות. העובדה שתאונה מסוג תאונת מטוס 737 זו מגיעה לחדשות היא בגלל שהיא כה נדירה. שימו לב שזו בסך הכל התאונה הקטלנית השלישית השנה, בכל העולם. זאת ועוד – כל לקח מתאונה כזו הופך להוראה מחייבת לפעולה. על כן, תאונת מטוס זו היא היוצא מהכלל המעיד על הכלל, וטיסה במטוסי נוסעים היא אמצעי התחבורה הבטוח ביותר – ובגדול. מוזמנים לקרוא את דבריי גם בנושא תעופה בחקירה.
נחזור לשאר הנוסעים: לאחר ההלם הראשוני, הם כנראה חשו בהנמכת המטוס לגובה נמוך יותר, ועברו מספר דקות שבהן הדיילים לא יכלו כאמור לגשת ולטפל בהם. בהקלטה לא שומעים את מערכת הכריזה במטוס, אבל אני מעריך שהקברניטה עדכנה אותם בשלב זה או אחר על המתרחש.
חשוב להבין שבמקרה כזה, קשה לנוסעים לצפות להרבה סיוע או מידע מצוות המטוס, שכן הטייסים עסוקים בהנמכת המטוס בבטיחות ובמהירות, והדיילים מרותקים למושביהם.
מענין לציין שסרטוני הנוסעים בתא מראים שרובם חבשו את המסכות רק על הפה ולא כמו שמנחים בסרטון הבטיחות, על הפה ועל האף. נשימת אוויר בלחץ נמוך דרך האף יכולה לגרום להיפוקסיה ועילפון, כדאי להקפיד.
הערה שעשויה להציל את חייכם: אם המסכות נופלות, שימו אותן על הפה וגם על האף ונשמו רק דרך המסיכה. כל דרך אחרת עלולה להביא לאבדן הכרה ובהמשך למוות.
https://www.youtube.com/watch?v=GnlzTBCMHiQ
חשד לבעיית שליטה במטוס
בעת התנתקות הלהב מהמנוע, עפו שברים לכיוון שפת ההתקפה של כנף המטוס השמאלית ופגעו בה. במקום זה נמצאים מדפי שפת ההתקפה (Leading Edge Flaps ) שהם משטחים שיוצאים מהכנף בעת המראה ונחיתה ומשמשים להגברת כח העילוי במהירויות נמוכות.
כאמור אני מניח שהצוות לא ידע על הבעיה המבנית בגוף המטוס עד שהדיילים שוחררו מכיסאותיהם, וממילא הפגיעה המתוארת במדפים לא השפיעה על הטיסה כי הם היו מקופלים בשלב זה.
אני מניח שבעת הקטנת המהירות הצוות חש בחוסר איזון בגלגול, שנבע מהפגיעה במדפי שפת ההתקפה בכנף שמאל (דקה 5:35 בהקלטה) ולכן ביקש להאריך את הקטע האחרון בגישה ולנחות עם מדפים שאינם פרוסים במלואם. ההסבר לכך קצת יותר טכני מהדרוש, לא ארחיב.
בהמשך לא מצויינת בעית שליטה במטוס, והמטוס נוחת בשלום.
ניהול מצב חירום בטיסה
כל מצב חירום בטיסה משלב סוגיות הטסת המטוס, טיפול בתקלה, תיאומים מול תא הנוסעים ותיאומים מול העולם שמחוץ למטוס. בתאונה המדוברת כל אלו היו מורכבים, וככל שאני מצליח להבין מהחומר שלפני, בוצעו בצורה טובה מאד.
תמוה בעיני שהקברניטה לא מכריזה על חירום באופן ברור. על פי הנהלים, מטוס במצב חירום מתחיל את השידור שלו בקריאת המצוקה הבינלאומית Mayday Mayday Mayday ומעתה השם של המטוס מסתיים במילה Mayday, כדי שכל המעורבים יבינו את חומרת המצב. לא שמעתי את המילה הזו אפילו פעם אחת בהקלטות.
עובדה זו, יחד עם הרוגע בשידור של הקברניטה, עלולים לגרום לחלק מהמעורבים חוסר הבנה לחומרת האירוע (הבקר שואל אותה שוב ושוב מה בדיוק התקלה). עם זאת חשוב לציין שלא זיהיתי שהיעדר ההכרזה פגע משמעותית באופן הטיפול במטוס.
בדרכו לנחיתה עובר המטוס בין כמה איזורי בקרה אווירית, ובהתאם נדרש להחליף ערוצי קשר. בהקלטות אחרות אני שומע את הקברניטה אומרת לבקר משהו כמו ״מספיק עם החלפות הערוצים״, וזו הערה חשובה מאד. העומס בתא הטייסים עצום, והצורך לעבור מבקר טיסה אחד למשנהו רק מוסיף לחץ.
בקר הטיסה גם הוא מעמיס מידע מיותר על הקשר, הקטע עליו אני מדבר אינו מופיע בהקלטה זו. לא ברור לי למה לא הקצו ערוץ שקט ואחיד למטוס בתקלה כל כך חמורה, יתכן שחוסר ההכרזה על מצב חירום וה׳קוליות׳ של הקברניטה היטעו את אנשי פיקוח הטיסה.
על הקרקע יש היערכות מרשימה לנחיתת המטוס, ובהקלטה שומעים את השיחות ברשת הקשר בין מגדל הפיקוח ורכבי ההצלה. לאחר נחיתת המטוס נוצר גם קשר ישיר בין הקברניטה לבין צוותי ההצלה.
סיכום
זו הייתה תאונת מטוס חריגה ביותר, והעובדה שנוסעת קיפחה את חייה, עדיין טיסה בחברות התעופה היא אמצעי התחבורה הבטוח ביותר שקיים, לדעתי אפילו יחסית להליכה ברגל.
התאונה החריגה הזו שילבה שני מרכיבים חשובים בטיסה, כשל משמעותי במנוע ובמקביל נפילה פתאומית של לחץ האוויר במטוס, ובכל זאת 148 מתוך 149 יושבי המטוס נחתו בשלום. תאונת מטוס שמסתיימת עם מספר נפגעים קטן כל כך היא הישג חשוב.
הכשל בלהב המנוע התניע פעילות בינלאומית לבדיקה של מנועי המטוסים שמשתמשים במנוע, ואלו שמאפייניהם דומים למטוס התאונה קורקעו עד לבדיקה ותיקון. פעולה זו מדגימה את עוצמתה של מערכת התעופה האזרחית, בה כל מסקנה מופצת מיידית ומחייבת את כל החברות שמפעילות את סוג המטוס. אני מודה שמטרידה העובדה שזו תקלה שניה בתוך כשנתיים שבה מתנתקת להב במניפת המנוע. בדרך כלל המסקנות ויישומן מונעים תאונות חוזרות.
מוזמנים להגיב ולהוסיף על האמור.
